患者，李际芬，女，65岁，住院号：117152。腹痛、畏寒 、发热（体温持续38℃以上），伴巩膜皮肤中至重度黄疸2月。既往已经做过三次胆道手术史，超声及CT检查提示肝内左右胆管结石，胆总管结石，肝门胆管重度狭窄，肝硬化、脾肿大。生化检查，降钙素原5.49ng/ml，血色素65g/L，白蛋白25g/L，PT 15.7秒。在外地三级医院住院保守治疗，被判断已属于肝胆管结石病晚期，不能手术。

2017年1月26日慕名来六医院，科室接收后全科讨论认为，此病例属于肝胆管结石病终末期，三次胆道手术史，已有做肝移植指征，但患者没有这方面实力。科室与家属沟通后决定再次手术。肝胆外科医护人员用了整个春节期间来做精心的术前准备，其中主管医生谢亮每天都要从脾县开车来医院作术前细节调整。

2017年2月3日，鸡年上班第一天，肝胆外科顺利为患者进行了手术。术后诊断：（1）肝胆管结石病晚期；（2）胆汁性肝硬化；（3）脾肿大门脉高压症；（4）胆道感染；（5）梗阻性黄疸 ；（6）重度肝功能障碍；（7）低白蛋血症；（8）贫血；（9）凝血功能障碍；（10）三次胆道手术后。第四次手术方式：（1）肝方叶切除术；（2）肝门胆管狭窄整型；（3）术中胆道镜取石；（4）肝门及左右肝内胆管大口空肠Roux-Y型吻合术（图1-5）。

此手术是对肝胆外科医生的挑战：理由是：（1）患者已经做过三次胆道手术史，右上腹及胆道结构解剖完改变，再次手术技术操作困难；（2）此患者是40多年的肝胆管结石病，反复发作及手术，已演变为胆汁性肝硬化，合并脾肿大门脉高压症，肝功能障碍，凝血功能障碍，要对这类患者手术，控制术中出血艰难。（2）患者全肝内肝外都是结石，造成胆道梗阻性黄疸，合并胆管炎，长期畏寒 、发热，胆道及右上腹结构不但解剖极不清楚，而且炎性水肿严重，要在此处手术，不容易控制的血渗、血管及胃肠道等副损伤机率很高。（3）患者长期病史，尤其是此次2个月没有明显好转，没有进食，贫血及低白蛋血症，内环境很差，全身已出现衰弱，要在此患者身上做复杂大手术，风险极高。

所以，面对如上许多问题和挑战，同行大多数精英对此类病人选择保守治疗，却不愿意去担风险。然而，这类病人唯有手术才能解决问题，对于肝胆外科专业，是专科最难医治的疑难疾病，而通过手术有效医治这类病人，正是彰显肝胆外科医生的英雄本色，我们下决心做对此病人做手术，需要胆略、技术及责任。

图1. CT显示肝内外胆管充满结石	图2. 肝方叶切除

图3. 肝门整型	图4. 肝门胆管空肠Roux-Y吻合	图5.  术后2周顺利出院

张光全

2017年2月7日