本中心伦理批件号

申办者

主要研究者

承担专业

研究开始日期

研究终止日期

1. 受试者信息

合同研究总例数：            已入组例数：             完成观察例数：         

提前退出例数：              严重不良事件例数：

2. 暂停/终止研究的原因概述：

3. 暂停/终止研究对拟接受研究用药、正在接受用药及已完成用药的受试者有何处理措施？如递减研究药物、停用研究药物、安排研究者随访、安排实验室跟踪检查、安排受试者主治医师继续治疗或推荐相应的治疗等。

主要研究者签名：                                日期：