各药品配送及生产企业:

根据我院临床诊疗需要，医院将于近日开始药品申报资料的接收工作，现将相关事宜通知如下：

一、此次药品申报须同时满足以下原则：

1.属于四川医保公共服务平台(https://ggfw.scyb.org.cn)挂网品种。

2.属于申报目录中的药品品种（见附件1）。

二、此次药品资料申报原则如下：

1.生产企业所委托的药品配送企业应在“四川医保公共服务平台”中已确认配送关系。

2.各药品配送企业只能委托一人负责该公司所有品种申报，若同一公司出现多人申报，经核查无误后，该公司所有申报视为无效申报。

3.若同一生产厂家同一品种出现2家或2家以上药品配送企业提交生产企业授权委托书的，该厂家该品种申报视为无效资料。

4.原则上申报资料的药品配送企业为我院现有药品配送企业。

三、各申报单位按照药品申报材料（附件2）要求，用A4纸备齐并按顺序排列纸质版申报材料。同时，真实、准确、规范填写《药品申报信息表》、《药品申报承诺书》、《药品廉洁准入承诺书》、《药品质量保证承诺书》、《药品生产企业品种授权委托书》、《药品配送企业法人授权委托书》、《“两票制”承诺书》、《药品资料申报汇总表》及Word版《药品说明书》，所有材料均加盖单位鲜章，用资料袋装好，否则一律按照“无效资料”处理。

四、纸质申报资料报送时间：2024年4月16日(8:00-12:00，14:00-17:30)，逾期不予接收，不接受邮寄送达。Word版《药品说明书》请于2024年4月16日17:30前发送至邮箱：784699923@qq.com，不接收现场提交。

五、资料接收地点:成都市第六人民医院药剂科药品库房（成都市建设南街16号沙河院区），联系人:林老师，电话:028-68769551。

六、其他信息:

1.各申报企业不得直接与相关临床科室及医生联系，一经发现存在违规行为，取消该品种的申报资格。

2.所有申报价格不得高于挂网平台价格，当申报价格低于挂网平台价格时，该申报价格视为实际供应价格；当该申报药品纳入我院采购目录后，一旦发现实际供应价格与申报价格不一致.该品种将从我院供应目录内剔除并纳入我院黑名单。

3.申报企业需准确、规范填写所有申报资料，保证所有资料信息真实有效，如出现资料缺项，则会被拒收，如发现虚报资料信息，则会被取消遴选资格。

4.所有申报资料填写不全或填写错误者，不接受更正，一律视为无效资料。有关资料恕不退还。

七、公告时间：2024年4月10日-2023年4月16日

特此通知。

 

附件1：药品申报品种目录

附件2：药品申报材料

附件2-1：药品申报材料目录(贴资料袋封面)

附件2-2：药品申报信息表

附件2-3：药品申报承诺书

附件2-4：药品廉洁准入承诺书

附件2-5：药品质量保证承诺书

附件2-6：药品生产企业品种授权委托书

附件2-7：药品配送企业法人授权委托书

附件2-8：“两票制”承诺书

附件2-9；药品价格申报表

 

成都市第六人民医院

药事管理与药物治疗学委员会

2024年4月10日

附件1：

药品申报品种目录

编号	通用名	剂型	规格
1	维立西呱片	片剂	5mg×14
2	非奈利酮片	片剂	10mg
3	吸入用盐酸氨溴索溶液	吸入用溶液剂	2ml:15mg
4	丁苯酞氯化钠注射液	注射剂	100ml：25mg
5	盐酸奥洛他定颗粒	颗粒剂	2.5mg*24
6	重组人血小板生成素注射液	注射剂	15000U/1ml
7	西格列他钠片	片剂	16mg*24
8	注射用甲磺酸萘莫司他	注射剂	50mg
9	复方电解质眼内冲洗液	溶液剂(眼用)	500ml
10	蛭蛇通络胶囊	硬胶囊剂	0.5g*24
11	环泊酚注射液	注射剂	20ml：50mg
12	布比卡因脂质体注射液	注射剂	20ml：266mg
13	肛泰栓	栓剂	1g

 

附件二：

2-1药品申报材料目录（附件1）.docx

2-4药品廉洁准入承诺书（附件4）.docx

2-5药品质量保证承诺书（附件5）.docx

2-3药品申报承诺书（附件3）.docx

2-6药品生产企业品种授权委托书（附件6）.docx

2-7药品配送企业法人授权委托书（附件7）.docx

2-8“两票制”承诺书（附件8）.docx

2-9药品价格申报表（附件9）.docx

2-2药品申报信息表（附件2）.docx