一、简介

子宫颈病变是女性最常见的病患之一，其最严重的情况是发展为子宫颈癌。子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌，但在某些发展中国家位居之一。子宫颈癌是威胁妇女健康的主要疾病之一，它不仅是发展中国家最常见的癌症，而且也是全球性的公共卫生问题，所以各国政府及公共卫生组织长期以来一直在努力地研究有效的预防方法并积极地开展预防工作。各省宫颈癌相对高发区的市、县也常有互相连接现象。总的趋势是农村高于城市、山区高于平原。根据29个省、市、自治区回顾调查我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位，占女性癌的第二位。宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年

龄以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。

二、 预防指南

1、预防

由于宫颈癌的病因至今尚不明确，但近数十年来的研究与调查，普遍认为宫颈癌的发病率与性生活过早或紊乱、早婚、早年分娩、密产、多产等因素有关。故此，不发生婚前等过早的性行为、晚婚晚育、严格实行计划生育对于降低宫颈癌的发病率有重要的意义。

另外，早期发现、早期诊断和早期治疗，是降低宫颈癌发病率和死亡率的有效途径之一。自Papanicolaou发现采取阴道及宫颈脱落细胞制成涂片，经染色可观察脱落细胞的变异后，世界各国都采用该法作为宫颈癌普查的手段。

2、症状

早期宫颈癌常无明显症状，也无特殊体征，与慢性宫颈炎无明显区别，有时检查时见宫颈光滑，尤其在老年妇女宫颈已萎缩者。在某些宫颈管癌患者，由于病灶位于颈管内，阴道部宫颈外观仍表现正常，易被忽略以致漏诊或误诊。

宫颈癌患者最早出现的症状主要是阴道流血及白带增多。

临床表现：

(一)阴道出血 当癌肿侵及间质内血管时开始出现流血。最早表现为任何年龄的妇女，性交后或双合诊后有少量出血或阴道排液增多者。尤其在绝经前后少量断续不规则，晚期流血增多，甚至因较大血管被侵蚀而引起致命的大出血。一般外生型癌出血较早，血量也多；内生型癌出血较晚。

(二)阴道排液 一般多发生在阴道出血之后，最初量不多，无臭。随着癌组织溃破，可流浆液性分泌物；晚期癌组织坏死，感染则出现大量脓性或米汤样恶臭白带。

(三)疼痛 为晚期癌症状。当宫颈旁组织明显浸润，并已累及盆壁，闭孔神经，腰能神经等，可出现严重持续的腰骶部或坐骨神经疼痛。盆腔病变广泛时，可因静脉和淋巴回流受阻，而导致患侧下肢肿胀和疼痛。

3、关于哪些妇女需要做细胞学检查以及应该间隔多长时间做一次，大多数专家建议如下：

对那些没有宫颈病理学症状和历史性疾病的妇女，应该至少每隔两年做一次细胞学检查。

所有性生活的妇女应当从18-20岁开始做细胞学定期检查，或者在第一次性生活后一到两年内开始。

对于70岁以上的妇女，如果她们在最近五年内有两次细胞学定期检查结果正常，则可以停止定期检查，但如果她们从未做过细胞学检查或主动要求检查，则应当做细胞学检查。

其他注意事项：

上述指南只适用于没有可疑症状或既往病史，以及前次细胞学检查结果异常但没有被临床跟踪的妇女。对于有可疑症状或既往病史的妇女，应当根据诊治规范的流程进行管理。

从来没有性生活的妇女不需要做细胞学检查。

对于在16岁前开始有性生活的妇女，临床医生可根据情况在18岁前开始细胞学定期定期检查。

年轻妇女（尤其是30岁以下的妇女）没有必要频繁检查（例如半年检查一次），或者做一些额外的DNA测试，因为这样做的意义不大且费用不低。

长期坚持做细胞学定期检查的妇女在70岁时可以停止检查。

对于子宫全切的妇女，如果宫颈部分没有被完全切除则需要做细胞学定期检查；如果有宫颈不典型增生或恶性病变史，还需要做阴道穹窿涂片检查。

三、诊断

根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，首先应想到有宫颈癌的可能，应做详细的全身检查及妇科检查，并采用以下辅助检查：

(一)子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。但注意取材部位正确及镜检仔细，可有5％～l0％的假阴性率，因此，均应结合临床情况，并定期检查，以此方法作筛选。

(二)碘试验 正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生，不典型增生，原位癌及浸润癌区)均无糖原存在，故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后，擦去表面粘液，以碘液涂抹宫颈及穹窿，如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。

(三)宫颈和宫颈管活体组织检查 在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞一柱交界部的6、9、12和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位，取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。

(四)阴道镜检查 阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到98％左右。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，也不能发现宫颈管内病变。

(五)宫颈锥形切除术 在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。但目前诊断性宫颈锥形切除术已很少采用。当宫颈癌确立后，根据具体情况，可进行肺摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等，以确定宫颈癌临床分期。

(六)TCT检测 TCT是液基薄层细胞检测的简称，是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。TCT宫颈癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率为100%，同时还能发现癌前病变，检测病原微生物如霉菌、滴虫、衣原体等。

TCT测试明显提高了子宫颈细胞样本的检测质量。常规巴氏涂片由于血液、粘液、炎症等因素影响,常使样本模糊,存在检测误差.在临床实验中，TCT测试模糊子宫颈细胞样本的数量，可以明显提高癌变细胞的检测率，并相应减少需要重复做巴氏测试的次数，从而降低了患者因被重做测试而引起的不必要的担心。常规巴氏涂片误差的减少势必将前期癌变的检测工作提高到一个新的阶段，并使那些早期癌变患者得到及早的、更有效的治疗。

四、分期

第零期：指癌细胞 (原位癌,cis)仍局限在子宫颈上皮区内。

第一期：癌细胞只局限在子宫颈部位。而从第一期开始，癌症已经开始有了侵犯的现象，依其侵犯程度的深浅又分iａ与iｂ两期。

第二期：癌细胞已经侵犯到阴道的上三分之二或是子宫旁的结缔组织。

第三期：癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一，或是已经侵犯到了骨盆腔。

第四期：癌细胞已经突破生殖器官部份，或是已经超过了骨盆腔的范围，而直接侵犯了直肠或膀胱，甚至发生了远程的转移。

五、治疗措施

子宫颈癌的处理分非典型增生，原位癌、镜下早期浸润癌，浸润癌的处理方法

(一)治疗原则

1．不典型增生：活检如为轻度非典型增生者，暂按炎症处理，半年随访刮片和必要时再作活检。病变持续不变者可继续观察。诊断为中度不典型增生者，应适用激光、冷冻、电熨。对重度不典型增生，一般多主张行全子宫切除术。如迫切要求生育，也可在锥形切除后定期密切随访。

2．原位癌：一般多主张行全子宫切除术，保留双侧卵巢；也有主张同时切除阴道1～50px者。近年来国内外有用激光治疗，但治疗后必须密切随访。

3．镜下早期浸润癌：一般多主张作扩大全子宫切除术，及l～50px的阴道组织。因镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小，不需消除盆腔淋巴组织。

4．浸润癌：治疗方法应根据临床期别，年龄和全身情况，以及设备条件。常用的治疗方法有放射、手术及化学药物治疗。一般而言，放疗可适用于各期患者；Ⅰb至Ⅱa期的手术疗效与放疗相近；宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，应采取手术切除加放疗综合治疗。

(二)手术治疗 采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结消除。切除范围包括全子宫、双侧附件、阴道上段和阴道旁组织以及盆腔内备组淋巴结(子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总下段淋巴结)。手术要求彻底、安全、严格掌握适应征、防止并发症。

(三)手术并发症及处理

1．手术并发症有术中出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、潴潞留、泌尿系统感染及输尿管阴道瘘等。

2．手术并发症的处理，近年来，由于手术方法和麻醉技术的改进，预防性抗生素的应用，以及术后采用腹膜外负压引流等措施，上述并发症的发生率已显著减少。

(四)放射治疗 为宫颈癌的首选疗法，可应用于各期宫颈癌，放射范围包括子宫颈及受累的阴道、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。照射方法一般都采取用内外照射结合，内照射主要针对宫颈原发灶及其邻近部位，包括子宫体、阴道上部及其邻近的宫旁组织(“A”)点。外照射则主要针对盆腔淋巴结分布的区域(“B”)点。内放射源采用腔内镭(Ra)或137铯(137Cs)，主要针对宫颈原发病灶。外放射源采用60钻(60Co)，主要针对原发病灶以外的转移灶，包括盆腔淋巴结引流区。剂量一般为60Gy。目前对早期宫颈癌多主张先行内照射。而对晚期癌，特别是局部瘤体巨大，出血活跃，或伴感染者则以先行外照射为宜。

(五)化学治疗 到目前为止子宫颈癌对大多数抗癌药物不敏感，化疗的有效率不超过15％，晚期患者可采用化疗、放疗等综合治疗。化疗药物可采用5－氟脲嘧啶，阿霉素等进行静脉或局部注射。

(六) 中药治疗。

六、并发症

子宫癌合并妊娠较为少见，国内报导占宫颈癌总数0．92％～7．05％，国外文献报道占1．01％。病人可因先兆流产或产前出血而就诊，阴道涂片及活体组织检查可确定诊断，早孕妇女如有阴道流血应常规窥器检查宫颈，以及作宫颈刮片细胞学检查。　妊娠对子宫颈癌的影响，妊娠时由于盆腔内血液供应及淋巴流速增加，可能促进癌瘤的转移；且在分娩时会发生癌瘤扩散，严重出血及产后感染。妊娠时由于受雌激素影响、宫颈移行带细胞增生活跃，可类似原位癌病变，但还有定向分化，极性还保持，这些变化产后均能恢复。妊娠期也可能合并原位癌，产后不能恢复。应仔细区别。

治疗方法需根据癌肿发展情况和妊娠月数而定。I期及Ⅱa期而合并早期妊娠者，可用根治术；或先放射治疗，待胎儿死亡自然排除后，再行根治术，或继续放射治疗。早孕者可行剖宫取胎，同时行根治术。各期子宫颈癌合并晚期或已临产者，均应行剖宫产术，以后再作手术或放射治疗。

七、转移与扩散

子宫颈癌的发展过程近几年，通过大量的研究已经明确非典型增生是癌前病变，非典型增生，原位癌及浸润癌为一组有连贯性的病变；由早期表面病变非典型增生开始，病因继续存在时，将逐渐进展到浸润癌。经研究还证明，绝大多数宫颈癌是逐渐而不是突然发生的，癌前病变往往在一个相当长的时间内是可逆的，然后进入表面的“原位癌”阶段，此时期又可持续多年，在此期没有临床症状，可用宫颈及颈管的细胞学刮片检查发现，并经活体组织检查方法得出诊断。在癌前期阶段，异常的细胞不侵犯间质，更不发生转移，如果在这时发现并给以极积治疗，治愈的机会是非常高的。但宫颈癌已变成浸润癌以后，则发展很快，如果不经治疗，病人可在2～5年内死亡。

专家门诊时间：

刘  莉（主任医师）：   星期二、四上午9：00—12：00

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